疾病诊断分组付费试点顶层设计完成 模拟运行将陆续启动
2019-12-06 09:32:40 来源:嘉禾健康网
导语

在今年5月确定30个DRG(疾病诊断相关分组)付费国家试点城市后,DRG试点迎来重大进展。 10月16日,国家医保局发布国

显然,多方共赢的DRG付费国家试点的很多工作都具有开创性。

北京大学公共卫生学院副教授、北京市医院管理研究所“DRGs分组器应用研究组”组长简伟研向《中国经营报》记者表示,此次国家试点存在多方面难点:第一,如果DRG分组所需的疾病诊断和诊疗过程数据的完整性和规范性不够,既影响分组器的制定,也影响实际分组结果;第二,付费改革既需要硬件投入,更需要系统的制度建设,因而,试点城市有必要尽快培养和建立起本地的专家团队,为决策者长期提供决策支持,为标准落地、系统运行、效果评估等工作长期提供技术支撑;第三,试点医院的信息系统需要根据DRG付费制度下医保结算的要求进行改造,因为DRG付费和按项目付费的整个流程会有很多的不同。

记者在采访中了解到,此次国家试点的很多工作得到了北京方面的支持,其中,国家试点工作组技术指导组就设在北京医保局,技术指导组负责对试点城市骨干人员和核心专家进行培训。

“从国家医保局的文件上可以看出,国家鼓励试点城市在国家统一的框架下进行因地制宜的尝试。因为北京探索DRG付费比较早,所以各地也想看看北京的做法。”简伟研表示。

在诸多基础工作中,病案首页质量被认为是DRG付费试点的关键一环。此前多年来存在不同地区甚至同一地区不同医疗机构之间的病案首页书写不规范、数据不统一。

“数据的规范化,特别是病案首页的规范化非常重要,所有的分组都是根据病案首页的数据划分的,结合医保支付数据,形成医保的支付结果。如果病案首页不规范,电子数据不完整的话,就无法进行试点。”前述试点城市医保部门人士称。

据记者了解,目前各试点地区基本已完成对既往过去3年电子病案首页脱敏数据的分析工作,并进行了病案首页培训工作。

实际上,DRG试点能否开展得好,还与数据测算息息相关。

云南圣约翰医院院长安中建告诉《中国经营报》记者,不同的疾病分组,系数是不一样的,技术难度越大,系数越大,医保支付的费用也越高。云南圣约翰医院是DRG付费国家试点城市昆明目前38家试点医院中唯一一家民营医院,2018年开始试点DRG后,陆续实行了省、市医保DRG结算。

安中建称,DRG开展的难点在于病历的书写和数据测算,病历的书写也从一定程度上反映各地区和医院相关业务的水平。目前DRG测算中,“权重系数”和“支付费率”是难点,“支付费率”这个系数和前些年医保费用挂钩,如果前些年费用整体过高,现在DRG测算的“支付费率”也偏高,那么就可能会导致医保资金不够用,医保部门推动DRG就会比较困难。

“昆明之前医保整体控费比较理想,医保资金大盘比较好。从昆明目前已运行9个月的情况来看,医保基金、患者以及医院3个方面总体比较平稳。基金能安全运行、百姓真正能病有所医、医院也愿意执行,这说明前期医保资金监管比较到位。”安中建称。

对医院来说,DRG试点的成效是多维度的。

“过去,医保资金不够用,去年差了1000多万元,在总额控制下实施DRG后,今年可能会结余五六百万元。”安中建说,虽然医院的次均费用在增长,但是医保资金有结余,说明过去对民营医院的管控非常紧,现在按照临床路径来走,反而用不完。

不过他也坦言,如果一家医院更多看常见病,那么实施DRG付费后,医保资金就会比较紧张,这会在一定程度上鼓励医院提高医疗技术水平,做高难度手术。而这实际上也有助于分级诊疗的推进。

安中建称,今年医院开展了帕金森、心脏搭桥、癫痫等大手术。“有些费用超了,有些病种有结余,那么就把结余的资金用于大手术,效果非常不错。”